醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X(qián)”“救命錢(qián)”，每一分都關(guān)乎民生福祉與醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。今年以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、市場(chǎng)監(jiān)管總局、國(guó)家中醫(yī)藥局、國(guó)家藥監(jiān)局在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治，各地醫(yī)保部門(mén)迅速部署落實(shí)，會(huì)同相關(guān)部門(mén)查處了一批欺詐騙保案件。為充分發(fā)揮案件的警示、教育和引導(dǎo)作用，持續(xù)保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)，現(xiàn)曝光7起個(gè)人欺詐騙保典型案例，以案為鑒敲響警鐘！
案例一 廣東省深圳市李某冒名就醫(yī)和倒賣(mài)醫(yī)保藥品騙保案
廣東省深圳市醫(yī)保局依托大數(shù)據(jù)模型，監(jiān)測(cè)到本市李某等多名參保人存在異常開(kāi)藥行為，立即聯(lián)合公安機(jī)關(guān)開(kāi)展深入研判和縝密調(diào)查。經(jīng)查，2023年初，李某偶然看到網(wǎng)上有人說(shuō)“醫(yī)保套現(xiàn)”，便萌生了利用他人醫(yī)保賬戶(hù)倒賣(mài)藥品賺錢(qián)的想法，隨后從網(wǎng)上尋找愿意提供深圳醫(yī)保賬戶(hù)信息的網(wǎng)友，為其提供“醫(yī)保套現(xiàn)”服務(wù)。2023年2月至2024年7月期間，李某利用從網(wǎng)友處獲取的醫(yī)保賬戶(hù)信息，頻繁冒名前往深圳市多家醫(yī)院、藥店就醫(yī)購(gòu)藥，隨后將藥品以低于市場(chǎng)價(jià)的價(jià)格倒賣(mài)給某藥店店主王某，從而套取現(xiàn)金，再返還一定比例的錢(qián)款給提供賬戶(hù)信息的網(wǎng)友。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，李某先后多次冒名買(mǎi)藥并倒賣(mài)，共騙取醫(yī)保統(tǒng)籌基金93013.68元；王某則多次通過(guò)非法渠道在李某處購(gòu)買(mǎi)“回流藥”，累計(jì)支付購(gòu)藥款169025.00元。案發(fā)后，李某、王某及提供醫(yī)保賬戶(hù)信息的參保人被公安機(jī)關(guān)依法刑事拘留，繼參保人陸續(xù)退贓后，李某退回涉案剩余贓款22495.63元，王某退回贓款91820.63元。2025年3月，深圳市南山區(qū)人民法院以詐騙罪判處李某有期徒刑2年4個(gè)月、處罰金6000元，以掩飾、隱瞞犯罪所得罪判處王某有期徒刑1年6個(gè)月、處罰金5000元。
案例二 北京市藥販子于某夫妻倒賣(mài)醫(yī)保藥品騙保案
2024年，北京市醫(yī)保部門(mén)在協(xié)同公安機(jī)關(guān)打擊倒賣(mài)醫(yī)保“回流藥”犯罪團(tuán)伙專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)中，通過(guò)大數(shù)據(jù)篩查發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)并將目標(biāo)鎖定為外地來(lái)京務(wù)工人員于某、王某夫妻。2024年12月10日，北京朝陽(yáng)警方在暫住地將于某、王某夫妻二人抓獲，并在其租賃的倉(cāng)庫(kù)中起獲57種涉案藥品共計(jì)2932盒。二人到案后，對(duì)犯罪事實(shí)供認(rèn)不諱，承認(rèn)偶然的機(jī)會(huì)加入收藥群后，印制大量“高價(jià)收藥”的名片，在居住地附近的菜市場(chǎng)、小區(qū)周邊發(fā)放，主動(dòng)向路過(guò)的老人詢(xún)問(wèn)有無(wú)多余的醫(yī)保藥品。2024年，于某、王某，以低于市場(chǎng)價(jià)0.5—5元的價(jià)格，從老人手中收購(gòu)藥品，再以加價(jià)1—2元的價(jià)格轉(zhuǎn)賣(mài)給下家。經(jīng)核實(shí)，涉案藥品金額高達(dá)11萬(wàn)余元。2025年5月，于某、王某二人均被北京朝陽(yáng)法院以掩飾、隱瞞犯罪所得罪判處有期徒刑1年2個(gè)月，緩刑1年6個(gè)月，并處罰金2萬(wàn)元。下一步，北京市醫(yī)保部門(mén)將對(duì)轉(zhuǎn)賣(mài)藥品的涉案參保人員依法進(jìn)行行政處理、行政處罰。
案例三 湖北省孝感市參保人邱某、柯某利用門(mén)診慢特病待遇倒賣(mài)醫(yī)保藥品騙保案
2022年10月18日，湖北省孝感市云夢(mèng)縣醫(yī)保部門(mén)在日常檢查工作中，發(fā)現(xiàn)云夢(mèng)縣中醫(yī)院門(mén)診慢特病患者邱某、柯某的門(mén)診購(gòu)藥報(bào)銷(xiāo)金額異常偏高。醫(yī)保部門(mén)立即對(duì)該異常情況開(kāi)展深入分析研判，并將相關(guān)線索移送公安機(jī)關(guān)偵辦。經(jīng)查，邱某、柯某以非法占有為目的，利用自身門(mén)診慢特病醫(yī)保待遇，虛開(kāi)器官移植抗排異藥品，并將這些藥品進(jìn)行倒賣(mài)，致使醫(yī)?；鹪馐苤卮髶p失。其中，邱某涉案金額達(dá)181823.75元，柯某涉案金額為77851.73元，二人共同犯罪金額為40825.78元。2025年6月23日，法院依法判處柯某有期徒刑2年，并處罰金5000元；判處邱某有期徒刑3年9個(gè)月，并處罰金20000元，同時(shí)依法追繳二人全部違法所得。
案例四 上海市參保人胡某某涉嫌倒賣(mài)醫(yī)保藥品騙保案
2025年2月，醫(yī)保部門(mén)通過(guò)大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，74歲的上海市職工醫(yī)保退休參保人員胡某某2024年11月12日在上海某門(mén)診部購(gòu)買(mǎi)的藥品，于2025年1月18日在外省市某藥店出現(xiàn)了再次銷(xiāo)售，存在倒賣(mài)“回流藥”騙保嫌疑。上海醫(yī)保部門(mén)立即啟動(dòng)專(zhuān)項(xiàng)核查，經(jīng)審核詢(xún)問(wèn)，胡某某承認(rèn)了轉(zhuǎn)賣(mài)穩(wěn)心顆粒、胃復(fù)春膠囊等藥品的事實(shí)，并為他人開(kāi)具糖尿病、帕金森病等相關(guān)用藥。上海市醫(yī)保部門(mén)對(duì)參保人胡某某依法依規(guī)做出處理，追回?fù)p失的醫(yī)?；?223.31元，并處罰款13320.00元。目前，案件已移送公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步偵辦。
案例五 新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市參保人談某某開(kāi)具虛假票據(jù)騙保案
新疆維吾爾自治區(qū)克拉瑪依市醫(yī)保局在審核異地報(bào)銷(xiāo)單據(jù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期居住安徽的退休參保人員談某某提交的票據(jù)存在金額虛高、項(xiàng)目不符等疑點(diǎn)。醫(yī)保部門(mén)迅速聯(lián)合公安、司法等多部門(mén)召開(kāi)聯(lián)席會(huì)，組建專(zhuān)項(xiàng)工作組開(kāi)展跨省調(diào)查核實(shí)。經(jīng)查，2011年12月至2022年1月，談某某在安徽就醫(yī)自費(fèi)結(jié)算后，通過(guò)購(gòu)買(mǎi)偽造、變?cè)斓尼t(yī)療發(fā)票和費(fèi)用清單，先后27次騙取醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)，涉案金額高達(dá)426218.45元。2024年，克拉瑪依市白堿灘區(qū)法院依法判決談某某犯詐騙罪，判處有期徒刑三年、緩刑四年，罰金5萬(wàn)元，同時(shí)責(zé)令全額退賠騙保資金。
案例六 吉林省白城市參保人高某將第三人已支付的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保重復(fù)報(bào)銷(xiāo)騙保案
2025年4月，吉林省白城市鎮(zhèn)賚縣醫(yī)保局依托大數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人騙保案件，涉事人高某將第三人已支付的醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保重復(fù)報(bào)銷(xiāo)，涉嫌騙取醫(yī)?；?。鎮(zhèn)賚縣醫(yī)保局立即啟動(dòng)專(zhuān)項(xiàng)核查，經(jīng)調(diào)查核實(shí)，高某于2022年7月2日因交通事故住院，醫(yī)療費(fèi)用已由肇事方支付，不符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)條件。但高某隱瞞第三方賠付事實(shí)，前往鎮(zhèn)賚縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦中心申請(qǐng)報(bào)銷(xiāo)，違規(guī)套取醫(yī)?；?7394.69元。鎮(zhèn)賚縣醫(yī)保局依據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十條第二款規(guī)定，已責(zé)令高某退回套取的醫(yī)保基金27394.69元。目前，案件已移送公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步偵辦。
案例七 天津市參保人張某冒名就醫(yī)騙保案
2025年2月，天津市醫(yī)保部門(mén)在與公安機(jī)關(guān)深化行刑銜接、共同研判線索時(shí)發(fā)現(xiàn)，參保人員張某存在冒用他人醫(yī)保卡看病就醫(yī)的違法行為。經(jīng)查，張某近一年內(nèi)時(shí)常感覺(jué)身體不適，為規(guī)避商保等待期而心存僥幸，她利用朋友的醫(yī)?？ㄩ_(kāi)展門(mén)診檢查、辦理住院、實(shí)施手術(shù)等看病就醫(yī)活動(dòng)。由于張某與其朋友年齡相仿、相貌相似，就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員并未發(fā)現(xiàn)端倪，從而騙取醫(yī)保基金支付醫(yī)療費(fèi)用11284.99元。天津市醫(yī)保部門(mén)依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，責(zé)令張某退回違規(guī)使用醫(yī)保基金11284.99元，處罰款22569.98元，并暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算2個(gè)月。目前，該案件正與公安機(jī)關(guān)進(jìn)一步銜接中。
醫(yī)?；鸢踩P(guān)乎每一位參保人的切身利益，欺詐騙保行為不僅破壞醫(yī)療保障制度公平，更會(huì)讓真正需要幫助的人“救命錢(qián)”受損。國(guó)家醫(yī)保局在此鄭重提醒：廣大參保人務(wù)必遵守醫(yī)保法律法規(guī)，切勿因一時(shí)貪念觸碰法律紅線。各級(jí)醫(yī)保部門(mén)將持續(xù)加大監(jiān)管力度，依托藥品追溯碼等技術(shù)手段，深化多部門(mén)協(xié)作，對(duì)騙保行為“零容忍”。如發(fā)現(xiàn)欺詐騙保線索，可撥打舉報(bào)電話010-89061396、010-89061397，共同守護(hù)我們的“救命錢(qián)”！
中國(guó)醫(yī)保，一生守護(hù)！維護(hù)醫(yī)?；鸢踩巳擞胸?zé)！打擊欺詐騙保舉報(bào)電話：010-89061396，010-89061397；郵箱：jubao@nhsa.gov.cn。