今年以來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局會(huì)同最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、財(cái)政部、國(guó)家衛(wèi)生健康委、市場(chǎng)監(jiān)管總局、國(guó)家中醫(yī)藥局、國(guó)家藥監(jiān)局在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展醫(yī)保基金管理突出問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)整治，以藥品追溯碼異常線索為重要抓手，在全國(guó)部署應(yīng)用藥品追溯碼打擊藥品領(lǐng)域欺詐騙保和違法違規(guī)問(wèn)題專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)。各地醫(yī)保部門(mén)迅速部署落實(shí)，嚴(yán)格規(guī)范執(zhí)法，強(qiáng)化部門(mén)協(xié)作，嚴(yán)厲打擊藥品領(lǐng)域違法違規(guī)使用醫(yī)保基金亂象，切實(shí)保障群眾權(quán)益。現(xiàn)將有關(guān)典型案例公布如下：
一、內(nèi)蒙古自治區(qū)烏蘭察布市福華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站倒賣(mài)醫(yī)保藥品案
醫(yī)保部門(mén)在大數(shù)據(jù)篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)，烏蘭察布市福華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站共72個(gè)藥品追溯碼出現(xiàn)重復(fù)結(jié)算。如2025年1月19日銷(xiāo)售的參松養(yǎng)心膠囊已于2024年11月12日在張家口某藥店醫(yī)保結(jié)算。2025年2月24日銷(xiāo)售的復(fù)方丹參片已于2025年1月25日在烏蘭察布市另一藥店醫(yī)保結(jié)算，機(jī)構(gòu)無(wú)法提供相關(guān)藥品的隨貨同行單及發(fā)票。經(jīng)醫(yī)保部門(mén)現(xiàn)場(chǎng)檢查，該服務(wù)站執(zhí)業(yè)醫(yī)師蘇某、護(hù)士張某、中醫(yī)醫(yī)師曹某多次從參保人手中低價(jià)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)保藥品再在該服務(wù)站銷(xiāo)售。
烏蘭察布市醫(yī)保部門(mén)已依法依規(guī)解除該衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，追回涉及醫(yī)?；?678元，并處2倍行政罰款7356元。對(duì)3名醫(yī)務(wù)人員視情節(jié)嚴(yán)重程度分別醫(yī)保支付資格記4、5、6分。
二、山東省德州市徐莊村衛(wèi)生室串換藥品案
醫(yī)保部門(mén)在大數(shù)據(jù)篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)，山東省德州市徐莊村衛(wèi)生室銷(xiāo)售的復(fù)方利血平氨苯蝶啶片對(duì)應(yīng)的藥品追溯碼被重復(fù)醫(yī)保結(jié)算8次，銷(xiāo)售的振源膠囊對(duì)應(yīng)的藥品追溯碼被重復(fù)結(jié)算2次，該衛(wèi)生室無(wú)法提供對(duì)應(yīng)批次的隨貨同行單等票據(jù)。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查，衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人承認(rèn)曾從其他醫(yī)藥機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)藥品再放置衛(wèi)生室銷(xiāo)售，并且存在串換藥品違法違規(guī)行為。
武城縣醫(yī)保部門(mén)已依法依規(guī)暫停該衛(wèi)生室醫(yī)保服務(wù)協(xié)議3個(gè)月，追回涉及醫(yī)保基金，責(zé)令限期整改并進(jìn)行約談教育，對(duì)衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人醫(yī)保支付資格記3分。
三、重慶市大足區(qū)邊橋村衛(wèi)生室串換藥品案
醫(yī)保部門(mén)在大數(shù)據(jù)篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)，重慶市大足區(qū)邊橋村衛(wèi)生室共32個(gè)藥品追溯碼重復(fù)結(jié)算。如2025年1月5日銷(xiāo)售的桂龍咳喘寧片已于2024年12月14日在當(dāng)?shù)匾患倚l(wèi)生院醫(yī)保結(jié)算。2025年3月13日銷(xiāo)售的格列齊特緩釋片已于2025年2月3日在該衛(wèi)生室醫(yī)保結(jié)算。經(jīng)查，該衛(wèi)生室多次將參保人從其他機(jī)構(gòu)以及本機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)的醫(yī)保藥品串換成其他藥品并再次銷(xiāo)售，涉嫌非法渠道購(gòu)銷(xiāo)藥品和串換藥品騙取醫(yī)保基金。
重慶市大足區(qū)醫(yī)保部門(mén)已依法依規(guī)暫停該衛(wèi)生室醫(yī)保服務(wù)協(xié)議6個(gè)月，追回涉及醫(yī)?；鸩⑻庍`約金，對(duì)衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人醫(yī)保支付資格記6分。
四、四川省遂寧市大英錢(qián)育才診所倒賣(mài)醫(yī)保藥品案
醫(yī)保部門(mén)在大數(shù)據(jù)篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)，四川省遂寧市大英錢(qián)育才診所4個(gè)藥品追溯碼重復(fù)結(jié)算。如2025年2月21日、3月7日、3月11日銷(xiāo)售的三七通舒膠囊已于2025年2月14日在綿陽(yáng)市某藥店銷(xiāo)售過(guò)。經(jīng)查，該診所負(fù)責(zé)人錢(qián)某之女在綿陽(yáng)市某藥店購(gòu)買(mǎi)了9盒三七通舒膠囊并醫(yī)保結(jié)算，其中5盒給錢(qián)某妻子使用，4盒被錢(qián)某在本診所再次銷(xiāo)售騙取醫(yī)保基金。
大英縣醫(yī)保部門(mén)已依法依規(guī)追回涉及醫(yī)?；鸩⑻庍`約金以及罰款，對(duì)診所負(fù)責(zé)人醫(yī)保支付資格記2分。
五、貴州省龍里縣高溝衛(wèi)生室倒賣(mài)醫(yī)保藥品案
醫(yī)保部門(mén)在大數(shù)據(jù)篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)，貴州省龍里縣高溝衛(wèi)生室2025年1月13日銷(xiāo)售的頸舒顆粒已于2024年11月5日在龍里縣水場(chǎng)衛(wèi)生院醫(yī)保結(jié)算過(guò)，購(gòu)藥人羅某。經(jīng)查，羅某為龍里縣水場(chǎng)衛(wèi)生院職工，其妻子姜某為龍里縣高溝衛(wèi)生室村醫(yī)。羅某使用自己職工醫(yī)保身份購(gòu)藥報(bào)銷(xiāo)后將藥品交由姜某拿去衛(wèi)生室入庫(kù)并再次銷(xiāo)售騙取醫(yī)?；?。
龍里縣醫(yī)保部門(mén)已依法依規(guī)追回該衛(wèi)生室涉及違規(guī)醫(yī)保基金1521.67元，暫停姜某1個(gè)月醫(yī)保服務(wù)，醫(yī)保支付資格記3分。衛(wèi)生健康部門(mén)對(duì)羅某給予政務(wù)警告處分處理，降低崗位等級(jí)聘任，給予村醫(yī)姜某扣除部分年終考核資金及均質(zhì)化考核資金等處理。
六、河南省南陽(yáng)市祥和大藥房倒賣(mài)醫(yī)保藥品案
醫(yī)保部門(mén)在大數(shù)據(jù)篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)，南陽(yáng)市祥和大藥房部分藥品追溯碼重復(fù)結(jié)算。如南陽(yáng)祥和醫(yī)藥零售連鎖有限公司車(chē)站路店2024年12月23日銷(xiāo)售的藥品已于2024年10月29日在杭州市某藥店醫(yī)保結(jié)算。南陽(yáng)祥和醫(yī)藥零售連鎖有限公司建民店2024年12月15日銷(xiāo)售的藥品已于2024年7月23日在杭州市某藥店醫(yī)保結(jié)算。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查，當(dāng)?shù)囟嗉宜幍曦?fù)責(zé)人供述曾從南陽(yáng)市祥和大藥房購(gòu)買(mǎi)到回流藥，稱(chēng)該藥店藥價(jià)極其低廉，藥品來(lái)源不明。而此前某省醫(yī)保部門(mén)聯(lián)合公安機(jī)關(guān)抓捕的一名藥販子也供述稱(chēng)其回流藥是從南陽(yáng)祥和大藥房購(gòu)買(mǎi)。祥和醫(yī)藥零售連鎖有限公司旗下共8家分店，運(yùn)用藥品追溯碼數(shù)據(jù)開(kāi)展分析，多家藥店藥品追溯碼重復(fù)結(jié)算，南陽(yáng)祥和藥房旗下門(mén)店還存在無(wú)處方銷(xiāo)售處方藥等違規(guī)情形，特別是在檢查期間藏匿電腦、銷(xiāo)毀藥店數(shù)據(jù)對(duì)抗檢查，性質(zhì)惡劣。
南陽(yáng)市醫(yī)保部門(mén)已依法依規(guī)解除祥和醫(yī)藥零售連鎖有限公司共8家分店醫(yī)保協(xié)議，共計(jì)追回違規(guī)醫(yī)?；?.72萬(wàn)元，行政處罰8.3萬(wàn)元。該藥店涉嫌非法渠道購(gòu)進(jìn)藥品違法線索已移交藥監(jiān)部門(mén)和公安機(jī)關(guān)。
七、寧夏回族自治區(qū)吳忠市永豐醫(yī)藥有限公司第三藥店倒賣(mài)醫(yī)保藥品案
醫(yī)保部門(mén)在大數(shù)據(jù)篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)，寧夏回族自治區(qū)吳忠市永豐醫(yī)藥有限公司5個(gè)藥品追溯碼重復(fù)結(jié)算。如2025年1月18日銷(xiāo)售的舒肝健胃丸已于2024年12月12日在青銅峽市一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)保結(jié)算。2025年1月22日銷(xiāo)售的連花清瘟顆粒已于2024年11月22日在青銅峽市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)保結(jié)算。經(jīng)查，先行結(jié)算的參保人均為丁某，是該藥店店員，多次將其在青銅峽市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用門(mén)診統(tǒng)籌開(kāi)具的藥品拿回在其工作的寧夏永豐醫(yī)藥有限公司第三藥店再次銷(xiāo)售騙取醫(yī)?；稹?/p>
青銅峽市醫(yī)保部門(mén)已依法依規(guī)暫停該藥店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議3個(gè)月，暫停丁某醫(yī)保費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算6個(gè)月，追回涉及醫(yī)?；穑⒃撨`規(guī)問(wèn)題在全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)。
八、浙江省杭州市參保人吳某、韓某非法倒賣(mài)醫(yī)保藥品案
醫(yī)保部門(mén)在大數(shù)據(jù)篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)，浙江省杭州市兩名參保人吳某、韓某在杭州某藥店購(gòu)買(mǎi)的多盒多烯磷脂酰膽堿膠囊此后在哈爾濱市某藥店再次銷(xiāo)售。經(jīng)查，參保人韓某是吳某母親，由吳某為其代配藥。吳某持本人及其母親醫(yī)保憑證，通過(guò)夸大、虛構(gòu)病情，在杭州多家藥店、診所、醫(yī)院使用醫(yī)保超量配取27種藥品，并進(jìn)行非法倒賣(mài)，造成醫(yī)?；饟p失439854.73元。
杭州市醫(yī)保部門(mén)已依法依規(guī)責(zé)令參保人退回醫(yī)?；饟p失439854.73元，暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算9個(gè)月。下一步，將對(duì)涉案人員進(jìn)行行政處罰，并移送公安機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。
九、黑龍江省雙鴨山市參保人王某、集賢縣雙福醫(yī)藥公司紫玉分店藥店倒賣(mài)醫(yī)保藥品案
醫(yī)保部門(mén)在大數(shù)據(jù)篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)，黑龍江省雙鴨山市參保人王某在2025年2月1日、2月17日、2月20日、2月25日購(gòu)買(mǎi)的多盒氨氯地平貝那普利片（Ⅱ）中有8盒此后在雙鴨山市集賢縣雙福醫(yī)藥公司紫玉分店再次銷(xiāo)售。藥店無(wú)法提供隨貨同行單等相應(yīng)票據(jù)。經(jīng)黑龍江省雙鴨山市醫(yī)保局聯(lián)合公安、藥監(jiān)等部門(mén)共同偵辦，查明王某及集賢縣雙福醫(yī)藥公司倒賣(mài)醫(yī)保藥品違法違規(guī)事實(shí)，王某將超量開(kāi)具的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)藥品低價(jià)轉(zhuǎn)賣(mài)給集賢縣雙福醫(yī)藥公司負(fù)責(zé)人，藥店負(fù)責(zé)人再將藥品供給其分店集賢縣雙福醫(yī)藥公司紫玉分店。醫(yī)保部門(mén)調(diào)取王某2021年至2025年全部門(mén)診購(gòu)藥記錄和住院病歷與就醫(yī)數(shù)據(jù)進(jìn)行核對(duì)，發(fā)現(xiàn)王某還存在超量購(gòu)藥、超范圍購(gòu)藥行為，共計(jì)違規(guī)303次，違規(guī)使用醫(yī)?；?5269.2元。
雙鴨山市醫(yī)保部門(mén)已依法依規(guī)解除雙鴨山市集賢縣雙福醫(yī)藥公司紫玉分店醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，對(duì)藥店負(fù)責(zé)人醫(yī)保支付資格記6分。王某涉嫌倒賣(mài)醫(yī)保藥品相關(guān)線索已移送公安機(jī)關(guān)立案調(diào)查。
十、福建省泉州市參保人楊某倒賣(mài)醫(yī)保藥品案
醫(yī)保部門(mén)在大數(shù)據(jù)篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)，福建省泉州市職工參保人楊某2024年9月10日購(gòu)買(mǎi)的2盒他克莫司膠囊，其中1盒于2024年11月28日在安徽省某藥店再次銷(xiāo)售，另一盒于2025年4月28日在浙江省某藥店再次銷(xiāo)售。經(jīng)醫(yī)保部門(mén)核查，楊某多次將醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的藥品轉(zhuǎn)賣(mài)，造成醫(yī)保基金損失5139.45元。
泉州市醫(yī)保部門(mén)已依法依規(guī)責(zé)令楊某退回違規(guī)醫(yī)保基金5139.45元，并給予楊某暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算6個(gè)月行政處理。
以上案件涉及非法渠道購(gòu)進(jìn)藥品、無(wú)處方銷(xiāo)售處方藥、倒賣(mài)醫(yī)保藥品等問(wèn)題線索已按程序移交公安、衛(wèi)健、藥監(jiān)等部門(mén)進(jìn)一步處理。
自2024年國(guó)家醫(yī)保局在全國(guó)范圍推進(jìn)藥品追溯碼在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的采集和監(jiān)管應(yīng)用工作以來(lái)，截至目前已累計(jì)歸集藥品追溯碼530.98億條。
藥品追溯碼能夠快速采集并發(fā)揮實(shí)效，得益于長(zhǎng)期以來(lái)藥監(jiān)部門(mén)堅(jiān)持不懈的努力；得益于藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品批發(fā)企業(yè)、醫(yī)藥機(jī)構(gòu)廣大工程師、庫(kù)管員、藥師等同志的辛勤付出，千萬(wàn)雙眼睛的專(zhuān)注、千萬(wàn)次精準(zhǔn)的操作托舉起了用藥安全屏障；得益于廣大人民群眾主動(dòng)掃碼驗(yàn)碼的自覺(jué)參與，每日近500萬(wàn)用戶(hù)使用國(guó)家醫(yī)保APP查驗(yàn)藥品真?zhèn)尾⒅鲃?dòng)維權(quán)，指尖輕觸間筑起了藥品安全防線。工程師對(duì)每一盒藥的賦碼，庫(kù)管員的每一次出入庫(kù)管理，藥師操作掃碼槍的每一聲滴響，參保人員使用醫(yī)保APP掃碼查驗(yàn)的每一次“掃一掃”，共同織就了遏制“回流藥”的天羅地網(wǎng)，推動(dòng)“收回流藥違法、賣(mài)回流藥犯罪”的認(rèn)識(shí)日益深入人心，為打擊欺詐騙保、遏制違法犯罪注入了堅(jiān)實(shí)力量，為守護(hù)你我的每一分看病錢(qián)、救命錢(qián)做出了重要貢獻(xiàn)。
中國(guó)醫(yī)保，一生守護(hù)！維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，人人有責(zé)！打擊欺詐騙保舉報(bào)電話(huà)：010-89061396，010-89061397；郵箱：jubao@nhsa.gov.cn。