來源：人民日?qǐng)?bào)健康客戶端
記者： 王艾冰 邱越
11月3日下午，隨著最后一家藥企談判代表走出全國(guó)人大會(huì)議中心，2025年度醫(yī)保談判協(xié)商正式落幕，這場(chǎng)持續(xù)了5天的國(guó)家醫(yī)保談判，在一家又一家藥企的緊張與忐忑中暫時(shí)畫上了句號(hào)。
根據(jù)11月4日國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的消息，今年醫(yī)保談判有120家內(nèi)外資企業(yè)現(xiàn)場(chǎng)參與，其中參與基本醫(yī)保藥品目錄談判競(jìng)價(jià)的目錄外藥品127個(gè)，參與商保創(chuàng)新藥目錄價(jià)格協(xié)商的藥品24個(gè)。此次醫(yī)保談判結(jié)果預(yù)計(jì)12月初公布，新版藥品醫(yī)保目錄將于2026年1月1日起實(shí)施。
流程更順暢、可預(yù)測(cè)，“信封價(jià)”依然是核心，
10月30日一早，首日參加醫(yī)保談判的企業(yè)早早地等在了全國(guó)人大會(huì)議中心門口，不少企業(yè)代表手中的文件夾和厚厚的A4紙，這場(chǎng)圍繞著“信封價(jià)”的“年度大考”對(duì)于他們而言重要性可想而知。國(guó)家醫(yī)保目錄調(diào)整工作自2018年國(guó)家醫(yī)保局成立以來已經(jīng)持續(xù)8年，記者在和多家等待進(jìn)場(chǎng)企業(yè)采訪中得知，“隨著醫(yī)保談判的逐漸成熟，我們能感受到整體的流程更加順暢和可預(yù)測(cè)?！?/p>
“醫(yī)保談判是國(guó)家醫(yī)保局發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略性購買功能的兩大抓手之一，國(guó)家醫(yī)保局成立后一直在整合定價(jià)、采購、支付等職能，通過‘以量換價(jià)’實(shí)現(xiàn)藥品價(jià)格優(yōu)化，核心手段就是集采和醫(yī)保談判，其中醫(yī)保談判以未來用量為承諾，吸引企業(yè)降價(jià)進(jìn)入醫(yī)保，擴(kuò)大市場(chǎng)覆蓋面，提升患者用藥可及性?！?1月3日，中國(guó)藥科大學(xué)醫(yī)藥價(jià)格研究中心主任路云告訴人民日?qǐng)?bào)健康客戶端記者，這直接提升了創(chuàng)新藥的可及性，保證國(guó)內(nèi)患者能以更低負(fù)擔(dān)獲得全球最新療法。
“終于談完了，可以短暫休息一下了?！蹦硣?guó)內(nèi)創(chuàng)新藥企的談判代表走出談判現(xiàn)場(chǎng)向記者透露，醫(yī)保談判的“信封價(jià)”仍然是核心，沒達(dá)到就意味著談判失敗。
2025年度國(guó)家醫(yī)保談判現(xiàn)場(chǎng)。王艾冰攝
根據(jù)2025年目錄調(diào)整的工作方案，醫(yī)保藥品目錄調(diào)整分為企業(yè)申報(bào)、形式審查、專家評(píng)審、談判競(jìng)價(jià)等環(huán)節(jié)，進(jìn)入“信封價(jià)”是談判階段的重點(diǎn)。據(jù)記者了解，和此前一樣，每家企業(yè)有2次報(bào)價(jià)機(jī)會(huì)，第一次報(bào)價(jià)后，談判專家會(huì)提示價(jià)格是否在信封價(jià)的115%，若兩次報(bào)價(jià)均超出信封價(jià)的115%，談判直接失敗。
“信封價(jià)在談判開始之前由兩組測(cè)算專家背對(duì)背獨(dú)立測(cè)算形成。專家包括藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)測(cè)算組和基金測(cè)算組，其中，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家組依據(jù)企業(yè)提交的藥品的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、國(guó)際價(jià)格信息等材料對(duì)藥品進(jìn)行價(jià)值評(píng)估，形成藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)上的價(jià)格。醫(yī)?；饻y(cè)算專家組根據(jù)患者疾病負(fù)擔(dān)、臨床用藥需求、藥品臨床價(jià)值、創(chuàng)新程度、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)等形成醫(yī)保基金可接受的藥品價(jià)格，由醫(yī)保局綜合考量?jī)烧邷y(cè)算的價(jià)格最終形成信封價(jià)。”路云解釋。
一位多次參與醫(yī)保談判的跨國(guó)藥企談判代表在完成談判后向記者坦言，“每年為了這場(chǎng)談判，都有艱辛的準(zhǔn)備過程，醫(yī)保談判的流程越來越清晰和成熟，對(duì)企業(yè)而言，成與不成都是寶貴的經(jīng)驗(yàn)。”
談判過程感受到對(duì)“真創(chuàng)新”的真支持
“全程可以說笑中帶淚，淚中帶笑?！币晃唤Y(jié)束談判的國(guó)內(nèi)創(chuàng)新藥企代表向記者感嘆，雖然在談判過程中有些難熬和焦灼，但明確能感覺到國(guó)家對(duì)真創(chuàng)新產(chǎn)品的真支持，“我們的產(chǎn)品有一些不可替代性，談判時(shí)，對(duì)方明確對(duì)我們說，‘你們的產(chǎn)品很好，我們也希望有一個(gè)好的結(jié)果’，這對(duì)我們創(chuàng)新藥企來說，是莫大的肯定和鼓舞了。”
“但對(duì)于目錄內(nèi)有類似藥品的品種，競(jìng)價(jià)過程仍然是非常緊張的，我個(gè)人認(rèn)為甚至可以稱之為最激烈的一次?！绷硪晃凰幤蟠碓诓稍L中說道。
復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教授胡善聯(lián)解釋，專家組會(huì)根據(jù)目錄內(nèi)藥品的可替代性，將藥品分為不同類型。評(píng)估一款藥品創(chuàng)新性藥物能否滿足目前的臨床未滿足的需要，也會(huì)考慮到企業(yè)的利潤(rùn)空間，將價(jià)格壓縮到合理的范圍之內(nèi)。
“回顧歷年的醫(yī)保藥品談判，談判成功藥品的平均降幅在50~60%左右，個(gè)別藥物降幅達(dá)到80~90%，所以今年的基本醫(yī)保目錄的談判或許依然會(huì)保持著激烈的‘靈魂砍價(jià)’風(fēng)格，尤其是對(duì)于可替代性比較強(qiáng)的藥品，如已上市多年的‘老產(chǎn)品’，或者是靶點(diǎn)相同、技術(shù)路線相似的創(chuàng)新藥，多家企業(yè)同臺(tái)競(jìng)技，必然導(dǎo)致競(jìng)價(jià)激烈，使得相關(guān)企業(yè)在談判桌上感到壓力比較大。”胡善聯(lián)表示，這也從另一個(gè)側(cè)面體現(xiàn)了國(guó)家醫(yī)保談判對(duì)于真正有創(chuàng)新、有突破的藥品的支持。
2025年7月1日，國(guó)家醫(yī)保局召開《支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》新聞發(fā)布會(huì)，國(guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥管理司司長(zhǎng)黃心宇介紹，國(guó)家醫(yī)保局通過戰(zhàn)略購買、價(jià)值購買實(shí)現(xiàn)需方牽引，建立了適應(yīng)新藥準(zhǔn)入的醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，對(duì)創(chuàng)新藥納入醫(yī)保目錄給予政策傾斜，完善支持創(chuàng)新藥發(fā)展的談判和續(xù)約規(guī)則。2018—2024年我國(guó)1類創(chuàng)新藥獲批上市數(shù)量呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)。
路云說，“2017年前，醫(yī)保目錄調(diào)整緩慢，能看到企業(yè)研發(fā)動(dòng)力不足；2018年國(guó)家醫(yī)保局成立后，通過每年動(dòng)態(tài)調(diào)整目錄，激勵(lì)制藥企業(yè)投入真創(chuàng)新、真研發(fā)，這也使得近年一類新藥占比顯著提升?！?/p>
今年，不管是跨國(guó)藥企還是國(guó)內(nèi)創(chuàng)新藥企都在和記者的交流中表示：“醫(yī)保談判的推進(jìn)和優(yōu)化，給了我們很大的創(chuàng)新信心，每年的醫(yī)保談判，對(duì)我們來說既是壓力，也是動(dòng)力?！?/p>
談判首次引入商保，讓各方發(fā)展都有出路
11月2日下午，等候在全國(guó)人大會(huì)議中心的記者和投資代表比前兩天稍多些，大家都在等待全國(guó)首次商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄協(xié)商開啟?！拔覀儜B(tài)度得好。”一位等待進(jìn)行商保談判的藥企代表說道，商保目錄本身就是國(guó)家釋放的更加重視創(chuàng)新、重視商保的信號(hào)。
根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布的工作方案，第一版商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄主要納入超出“?；尽倍ㄎ?、暫時(shí)無法納入基本目錄，但創(chuàng)新程度高、臨床價(jià)值大、患者獲益顯著的創(chuàng)新藥，供商業(yè)健康保險(xiǎn)、醫(yī)療互助等多層次醫(yī)療保障體系參考使用。
國(guó)家醫(yī)保局此前公示顯示，2025醫(yī)保談判中，有121個(gè)品種申報(bào)了商保創(chuàng)新藥目錄，但最終參加談判的只有24個(gè)?！皯?yīng)該是在專家審查中又做了一定的篩選，把一些明顯不適合商保目錄、不符合‘商保特征’的品種剔除了，這也是為了提升協(xié)商效率和談判成功率?！币晃黄髽I(yè)代表表示。
“商保協(xié)商談判的過程中，有保險(xiǎn)公司的相關(guān)人員參與?！睋?jù)業(yè)內(nèi)人士介紹，商保談判的主體主要是商保公司以及保險(xiǎn)領(lǐng)域?qū)＜摇W(xué)者共同組成的評(píng)審組，評(píng)審組對(duì)申報(bào)產(chǎn)品進(jìn)行評(píng)估。醫(yī)保局在其中扮演組織和協(xié)調(diào)的角色，談判的基調(diào)更側(cè)重“協(xié)商”。
一家參與商保創(chuàng)新藥目錄談判的企業(yè)代表還告訴記者，商保目錄惠及患者的方式不同于基本醫(yī)保的直接報(bào)銷，而是通過間接方式減輕患者負(fù)擔(dān)。一方面，藥企通過談判給予一定的價(jià)格折讓；另一方面，保險(xiǎn)公司可能在其現(xiàn)有保險(xiǎn)產(chǎn)品的責(zé)任基礎(chǔ)上進(jìn)行“擴(kuò)責(zé)”，提高賠付比例。
胡善聯(lián)推測(cè)：“商保協(xié)商的降價(jià)幅度應(yīng)該會(huì)相對(duì)平緩，估計(jì)在20%到40%之間?！背怂幤笾苯咏祪r(jià)，支付方式的創(chuàng)新本身意義更大，如按療效付費(fèi)、患者援助計(jì)劃、慈善贈(zèng)藥等，都可能成為商保支付組合拳的一部分，共同降低患者的實(shí)際負(fù)擔(dān)。
“針對(duì)高值藥物（如CAR-T療法）和罕見病藥物，設(shè)立專項(xiàng)商保目錄，主要體現(xiàn)了醫(yī)保局平衡醫(yī)保‘?；尽c特殊需求的關(guān)系?！甭吩埔矎?qiáng)調(diào)。
首都醫(yī)科大學(xué)國(guó)家醫(yī)療保障研究院執(zhí)行院長(zhǎng)、二級(jí)研究員應(yīng)亞珍表示，醫(yī)保談判引入商保，更是為了滿足多層次醫(yī)療服務(wù)需求，基本醫(yī)保保基本，保得更到位，同時(shí)，平衡好基本醫(yī)保、商保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)等各領(lǐng)域的發(fā)展與人民群眾醫(yī)療服務(wù)需求之間的關(guān)系，保障各方的發(fā)展都有出路。
規(guī)范、透明、高效，多元支付更好提升患者用藥可及
談及醫(yī)保談判的未來趨勢(shì)，胡善聯(lián)用三個(gè)關(guān)鍵詞概括：更規(guī)范、更透明、更高效。國(guó)家醫(yī)保談判經(jīng)過八年實(shí)踐，從藥品申報(bào)、綜合評(píng)審到價(jià)格談判，各個(gè)環(huán)節(jié)的評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)和細(xì)節(jié)要求都越來越完善。未來這些標(biāo)準(zhǔn)甚至可能逐步向社會(huì)公開，讓企業(yè)更清晰地了解規(guī)則，從而引導(dǎo)行業(yè)開展更有價(jià)值的創(chuàng)新。
“現(xiàn)在對(duì)于醫(yī)保談判的感受除了緊張還有期待，越來越清晰的規(guī)則之下，整體的談判過程也愈加順利，前些年，談判經(jīng)常一個(gè)藥談一個(gè)小時(shí)，今年基本上半個(gè)小時(shí)都能結(jié)束，如今我們都會(huì)將更多的關(guān)注傾注在如何研發(fā)和生產(chǎn)更好的藥品，如何更快速的通過評(píng)審和談判，讓更多患者獲益。”某跨國(guó)藥企談判代表說。
隨著一年又一年的醫(yī)保談判，醫(yī)保目錄的“容量”壓力也日益凸顯。胡善聯(lián)認(rèn)為，未來的目錄管理必然是一個(gè)“有進(jìn)有出”的動(dòng)態(tài)調(diào)整過程?！皩?duì)于一些療效不明確或主要用于輔助治療的藥品，將會(huì)逐步調(diào)出目錄，或轉(zhuǎn)為非處方藥，從而為真正有價(jià)值的創(chuàng)新藥騰出寶貴的基金空間?！?/p>
采訪中，胡善聯(lián)多次強(qiáng)調(diào)構(gòu)建多元支付格局的重要性?！拔磥淼姆较蚪^不是把所有支付壓力都?jí)涸诨踞t(yī)保上，此次商保談判釋放了積極的信號(hào)——醫(yī)保商?！p通道’保障機(jī)制被進(jìn)一步明確?！彼Ｍ?，未來能形成“基本醫(yī)保?；?、商保作補(bǔ)充，醫(yī)療救助托底線、慈善捐贈(zèng)再助力”的多元籌資和支付體系，最終實(shí)現(xiàn)患者、基金、企業(yè)三方共贏的局面。
中國(guó)醫(yī)保，一生守護(hù)！維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?，人人有責(zé)！打擊欺詐騙保舉報(bào)電話：010-89061396，010-89061397；郵箱：jubao@nhsa.gov.cn。