來源：《 人民日報(bào) 》（ 2025年11月19日 10 版）
人民日報(bào)記者：姚雪青 李 蕊 鄭洋洋 竇瀚洋
“十五五”規(guī)劃建議提出，推行長期護(hù)理保險(xiǎn)，健全失能失智老年人照護(hù)體系，擴(kuò)大康復(fù)護(hù)理、安寧療護(hù)服務(wù)供給。
2016年國家啟動(dòng)長期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，2020年試點(diǎn)工作穩(wěn)妥有序擴(kuò)大至49個(gè)城市……9年來，試點(diǎn)工作總體進(jìn)展順利，階段目標(biāo)基本實(shí)現(xiàn)。
——編 者
數(shù)據(jù)顯示，目前我國有超4500萬失能失智老年人，長期護(hù)理保險(xiǎn)有助于應(yīng)對“一人失能、全家失衡”的社會(huì)難題，為失能人群及其家庭帶來了希望。
長護(hù)險(xiǎn)如何購買、如何理賠？參保者能享受哪些服務(wù)和保障？針對失能老年人等群體有什么便利化舉措？
報(bào)銷一定比例醫(yī)療服務(wù)費(fèi)，緩解失能老人家庭壓力
“大爺，按摩完感覺好一些了吧？該吸氧了。”護(hù)工陳小亮扶著82歲的老人王保安坐了起來，把吸氧管伸到他的鼻下。家住山西晉城市城區(qū)的王保安，患有肺氣腫等多種疾病，不能正常走路、雙手時(shí)常顫抖。老人此前參保了長護(hù)險(xiǎn)，2024年4月申請了長護(hù)險(xiǎn)待遇，選擇了居家和上門護(hù)理疊加的模式。
2021年1月，晉城市長護(hù)險(xiǎn)制度正式啟動(dòng)實(shí)施。“只要是晉城市戶籍的職工，參保不限年齡和身體條件?！睍x城市醫(yī)保局四級(jí)調(diào)研員趙藝嶸介紹，失能狀態(tài)達(dá)到6個(gè)月以上、病情基本穩(wěn)定、需要長期護(hù)理就可以申請長護(hù)險(xiǎn)待遇，在轄區(qū)醫(yī)保服務(wù)窗口或線上提交申請?！敖刂聊壳?，晉城市長護(hù)險(xiǎn)參保人數(shù)超56萬人，享受待遇的有5145人，基金支出超8400萬元?！睍x城市醫(yī)保局局長趙錦會(huì)說。
在浙江寧波，長護(hù)險(xiǎn)參保人數(shù)已超過830萬人，長護(hù)險(xiǎn)制度為近5萬名重度失能人員及其家庭帶來便利。寧波市醫(yī)保局長期護(hù)理保險(xiǎn)處負(fù)責(zé)人介紹，職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人均已同步納入了寧波長護(hù)險(xiǎn)保障范圍，籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平統(tǒng)一，實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)一體化。
在寧波，各區(qū)（縣、市）醫(yī)保中心收到申請后，會(huì)安排專業(yè)評(píng)估人員上門開展失能評(píng)估，經(jīng)評(píng)估認(rèn)定為重度失能一至三級(jí)的，都可按規(guī)定享受相應(yīng)的長護(hù)險(xiǎn)待遇。選擇機(jī)構(gòu)護(hù)理的，實(shí)行按床日支付，根據(jù)重度失能三個(gè)等級(jí)分別為每床日40元、50元和60元；選擇居家護(hù)理的，實(shí)行按服務(wù)時(shí)長享受待遇，根據(jù)重度失能三個(gè)等級(jí)分別為每月20、25和30個(gè)小時(shí)上門護(hù)理。相關(guān)費(fèi)用均由各區(qū)（縣、市）醫(yī)保中心和定點(diǎn)機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。
山東青島是全國較早步入老齡化社會(huì)的城市之一，實(shí)行長護(hù)險(xiǎn)制度，較大程度上緩解了失能老人家庭的壓力。
“多虧了長護(hù)險(xiǎn)，護(hù)理人員上門，老伴在家就能換尿管了?！奔易∏鄭u即墨區(qū)的于欽正說。于大爺?shù)睦习閯塾⒍嗄昵耙蚧寄X梗導(dǎo)致身體失能?！爸懊績扇芫鸵メt(yī)院換尿管，每次我都發(fā)愁，我一個(gè)人搬不動(dòng)，得讓孩子們請假回來幫忙。”說到以前的經(jīng)歷，于大爺直搖頭。
自成為試點(diǎn)城市以來，青島逐步完成長護(hù)險(xiǎn)從職工到居民、從城市到農(nóng)村、從失能到失智、從醫(yī)療護(hù)理到生活照料的探索。像劉愛英這樣的失能老人，只要正常參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，無需再單獨(dú)辦理長護(hù)險(xiǎn)參保手續(xù)，經(jīng)過專業(yè)失能等級(jí)評(píng)估，達(dá)到一定程度便可按規(guī)定享受長護(hù)險(xiǎn)待遇。目前，青島市長護(hù)險(xiǎn)制度已覆蓋城鄉(xiāng)參保人939萬人，其中職工454萬人、居民485萬人。
參保人在享受長護(hù)險(xiǎn)待遇期間發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)，根據(jù)實(shí)際發(fā)生費(fèi)用按比例報(bào)銷，生活照護(hù)費(fèi)則與參保人的參保類別、失能評(píng)估等級(jí)掛鉤。青島萊西市日莊鎮(zhèn)的倪合海老人，享受長護(hù)險(xiǎn)待遇的前一年，光住院費(fèi)就高達(dá)6萬元，其中個(gè)人負(fù)擔(dān)3.5萬元。2021年享受長護(hù)險(xiǎn)待遇后，醫(yī)藥費(fèi)用和照護(hù)費(fèi)用加起來2.8萬元，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分為5807.08元，還享受了346個(gè)小時(shí)的上門照護(hù)服務(wù)。
從醫(yī)療護(hù)理到生活照料，提供多層次照護(hù)服務(wù)
失能人員需要從醫(yī)療護(hù)理到生活照料的全鏈條照護(hù)服務(wù)。因此，青島市倡導(dǎo)定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供“醫(yī)療護(hù)理+生活照料”整合式照護(hù)服務(wù)，滿足失能失智人員的多層次照護(hù)需求。醫(yī)療服務(wù)包含醫(yī)師服務(wù)、藥品耗材、檢查檢驗(yàn)、吸氧等，照護(hù)服務(wù)主要包括護(hù)士提供的醫(yī)療護(hù)理、護(hù)理員提供的生活照料以及康復(fù)人員提供的功能維護(hù)。針對居家照護(hù)服務(wù)，青島市重點(diǎn)明確了60項(xiàng)技術(shù)性較強(qiáng)或者家屬不能獨(dú)立完成的服務(wù)項(xiàng)目。
針對重度失能人員對醫(yī)療護(hù)理的共性需求，寧波市醫(yī)保局協(xié)同衛(wèi)健部門，優(yōu)化升級(jí)長護(hù)險(xiǎn)制度，將傷口換藥、造口護(hù)理、留置尿管護(hù)理、經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）維護(hù)等10項(xiàng)失能人員經(jīng)常需要的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)列入長護(hù)險(xiǎn)居家服務(wù)項(xiàng)目。
晉城除規(guī)定了基本生活照料類、醫(yī)療護(hù)理類兩大類共45項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容外，還將價(jià)格昂貴、使用頻率高的家用照護(hù)床、多功能輪椅等輔助器具租賃費(fèi)用納入長期護(hù)理保險(xiǎn)支付范圍。“王大爺?shù)妮喴魏椭蒲鯔C(jī)都是租的，月租金300元，能報(bào)銷210元?！标愋×两榻B，市場上合適的制氧機(jī)比較貴，老人之前買了一臺(tái)相對便宜的，但是功率不大，現(xiàn)在租的這臺(tái)好用又便宜。
低齡失能人群同樣需要照護(hù)
“我要喝水。”這4個(gè)字，康復(fù)師白玉星先說一遍，4歲的孤獨(dú)癥患者文文（化名）跟著說一遍。一遍遍反復(fù)練習(xí)，白玉星不僅注意聽孩子“說什么”，還在仔細(xì)看他“怎么說”：嘴巴張到多大、唇形是什么樣子、舌頭放在哪個(gè)位置。發(fā)音不準(zhǔn)的地方，就用壓舌板輔助，并鍛煉他的咬合力。文文一家生活在江蘇南京，母親王女士此前求醫(yī)時(shí)了解到，南京針對低齡失能兒童的特殊情況，出臺(tái)了長護(hù)險(xiǎn)專項(xiàng)保障政策，提供上門康復(fù)服務(wù)。她擔(dān)心的經(jīng)濟(jì)問題、專業(yè)問題、上門問題，政策都考慮到了。
“長期護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目主要包括飲食照護(hù)、清潔照護(hù)等，無法精準(zhǔn)匹配急需康復(fù)訓(xùn)練的低齡失能兒童。”南京市醫(yī)保局待遇保障處三級(jí)主任科員谷立煒說。為更好保障0至6歲失能兒童的照護(hù)需求，南京醫(yī)保創(chuàng)新增加兒童康復(fù)服務(wù)項(xiàng)目，將兒童康復(fù)服務(wù)從機(jī)構(gòu)延伸到居家，助力他們提高日常生活能力，減輕家庭照護(hù)負(fù)擔(dān)。
便利化服務(wù)破解異地參保等難題
在長期工作地參保，退休后回老家養(yǎng)老，這種情況并不少見。老家在江蘇蘇州常熟市的周大爺今年83歲，退休前一直在南京工作并參加了職工醫(yī)保，退休后回到常熟。他患有糖尿病、冠心病以及前列腺惡性腫瘤等多種疾病，自費(fèi)請人護(hù)理或者由家人照料，負(fù)擔(dān)都很重。
為解決參保失能老人異地照護(hù)難題，南京按照“參保地政策、居住地服務(wù)”原則，通過信息共享、經(jīng)辦互通，2025年1月起，在蘇州、南通兩地試點(diǎn)開展異地居住人員長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇直接支付，保障因養(yǎng)老、就醫(yī)等需要在異地長期居住人員及時(shí)就近享受待遇。
在接到周大爺家屬的申請后，中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司南京分公司安排蘇州中福健康養(yǎng)老評(píng)估有限公司對老人的身體狀況進(jìn)行評(píng)估，在評(píng)估為重度失能后，蘇州當(dāng)?shù)氐暮献髯o(hù)理機(jī)構(gòu)蘇州福壽康養(yǎng)老服務(wù)有限公司常熟康虞護(hù)理站立即安排專業(yè)護(hù)理員上門提供服務(wù)。
“從提交申請到上門服務(wù)，只用了16天，不用兩地跑，每月還有30個(gè)小時(shí)的專業(yè)護(hù)理服務(wù)，目前老人的身體狀態(tài)很穩(wěn)定。”周大爺?shù)募覍僬f。老人可以在熟悉的環(huán)境中安度晚年，也減輕了家庭的負(fù)擔(dān)。
異地服務(wù)中，如何采集信息？
谷立煒介紹，南京對信息系統(tǒng)進(jìn)行了升級(jí)改造，異地居住人員可線上填寫表格，提交失能等級(jí)評(píng)估申請。在當(dāng)?shù)氐某修k機(jī)構(gòu)，也開設(shè)線下服務(wù)柜臺(tái)，便于參保人及家屬就近咨詢政策、辦理業(yè)務(wù)。
申請?zhí)峤缓螅幼〉卦u(píng)估機(jī)構(gòu)按照當(dāng)?shù)亻L護(hù)險(xiǎn)失能等級(jí)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)開展評(píng)估，評(píng)估為重度失能等級(jí)的參保人員，即可納入長護(hù)險(xiǎn)待遇享受范圍。在異地居住的重度失能人員可選擇居家或入住機(jī)構(gòu)接受照護(hù)服務(wù)，基金支付標(biāo)準(zhǔn)參照南京市執(zhí)行。
失能老人普遍行動(dòng)困難且不常上網(wǎng)，如何方便他們參保及后續(xù)溝通？青島市開通了線下、線上兩種申請渠道。失能老人如需申請長護(hù)險(xiǎn)待遇，家屬可自愿就近選擇一家定點(diǎn)長護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)提出申請，該機(jī)構(gòu)進(jìn)行初篩并為符合條件的參保人提交失能等級(jí)評(píng)估申請，評(píng)估機(jī)構(gòu)接到申請后安排上門評(píng)估。
失能老人及家屬也可線上提交長護(hù)險(xiǎn)待遇申請。為方便老年人線上辦理業(yè)務(wù)，相關(guān)微信小程序上專門設(shè)計(jì)了敬老版界面，便于老年人查看及辦理相關(guān)業(yè)務(wù)，還設(shè)置了“照護(hù)服務(wù)地圖”便民查詢功能，方便失能人群及家屬辦理長護(hù)險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
中國醫(yī)保，一生守護(hù)！維護(hù)醫(yī)?；鸢踩巳擞胸?zé)！打擊欺詐騙保舉報(bào)電話：010-89061396，010-89061397；郵箱：jubao@nhsa.gov.cn。