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一、海南省三亞市北京同仁堂海口藥店有限責任公司三亞分公司、三亞新風街店協助中介公司、參保人員有組織套取職工參保人員個人賬戶資金案例
2025年4月，海南省三亞市醫(yī)保局根據大數據篩查線索,對北京同仁堂海口藥店有限責任公司三亞分公司、三亞新風街店兩家藥店開展行政執(zhí)法檢查，發(fā)現定點零售藥店及其工作人員協助中介公司、參保人員有組織套刷異地職工醫(yī)保個人賬戶，購買安宮牛黃丸并轉賣套現非法獲利，涉及資金330萬余元。三亞市醫(yī)保局已將問題線索移送公安機關偵辦。
三亞市醫(yī)保服務中心依據《海南省定點零售藥店醫(yī)療保障服務協議》相關約定，解除與北京同仁堂?？谒幍暧邢挢熑喂救齺喎止?、三亞新風街店兩家定點零售藥店簽訂的醫(yī)保服務協議。依據《海南省定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理經辦規(guī)程》，對兩家零售藥店主要負責人王某駿、張某霞及執(zhí)業(yè)藥師王某駿、古某燕分別一次性記12分，終止其醫(yī)保支付資格，終止之日起3年內不得再次登記備案。醫(yī)保部門已實行全國聯網聯動，被終止醫(yī)保支付資格的零售藥店主要負責人王某駿、張某霞及執(zhí)業(yè)藥師王某駿、古某燕3年內在全國所有定點零售藥店不得再次登記備案為主要負責人、執(zhí)業(yè)藥師。
二、江西省贛州市贛州經濟技術開發(fā)區(qū)康佰家?？荡笏幏咳f達廣場店、贛州呈祥大藥房有限公司偽造處方、串換藥品騙取醫(yī)?；鸢咐?/strong>
2025年5月，江西省贛州市醫(yī)保局直屬分局根據投訴舉報線索，對贛州經濟技術開發(fā)區(qū)康佰家?？荡笏幏咳f達廣場店、贛州呈祥大藥房有限公司開展現場檢查發(fā)現，上述兩家定點零售藥店存在偽造處方、將保健品串換成醫(yī)保藥品報銷等欺詐騙保違法行為，以及將醫(yī)保目錄外藥品串換成醫(yī)保藥品納入醫(yī)療保障基金結算等違法行為，共計造成醫(yī)保基金損失共計27711.63元。郭某英作為兩家定點零售藥店的主要負責人，對以上違法行為負主要責任。
贛州市醫(yī)保局直屬分局依據《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，責令贛州經濟技術開發(fā)區(qū)康佰家?？荡笏幏咳f達廣場店退回醫(yī)?；?1594.23元，對其欺詐騙保違法行為處騙取金額2倍的行政罰款9299元，對其將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算違法行為處造成醫(yī)?；饟p失1.1倍的行政罰款2454.05元，共計罰款11753.05元；責令贛州呈祥大藥房有限公司退回醫(yī)?；?6117.4元，對其欺詐騙保違法行為處騙取金額2倍的行政罰款9888.56元，對其將不屬于醫(yī)療保障基金支付范圍的醫(yī)藥費用納入醫(yī)療保障基金結算違法行為處造成醫(yī)?；饟p失1.1倍的行政罰款9854.15元，共計罰款19742.71元。依據《江西省贛州市定點零售藥店醫(yī)療保障服務協議》，經辦機構解除與上述兩家定點零售藥店的醫(yī)保服務協議。依據《江西省定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理實施細則(試行)》，對藥店主要負責人郭某英兩次分別記11分，年度累計記22分，終止其醫(yī)保支付資格，終止之日起1年內不得再次登記備案。醫(yī)保部門已實行全國聯網聯動，被終止醫(yī)保支付資格的定點零售藥店主要負責人郭某英1年內在全國所有定點零售藥店不得再次登記備案為主要負責人。
三、湖南省婁底市老百姓大藥房串換醫(yī)保藥品、違規(guī)刷卡套取醫(yī)?；鸢咐?/strong>
2025年6月，微信視頻號曝光湖南省婁底市老百姓大藥房部分門店將保健品串換成醫(yī)保藥品報銷。經查，2025年5月20日至5月29日，涉事網友先后到11家老百姓大藥房門店購買保健品，其中6家老百姓大藥房門店在網友出示親屬醫(yī)保碼（醫(yī)保電子憑證）、社會保障卡時未核實其身份，將保健品串換成醫(yī)保藥品進行結算，騙取醫(yī)?；鹬С觥４饲搬t(yī)保部門已全面部署開展相關自查自糾工作，涉事定點零售藥店仍頂風作案。
2025年6月25日，婁底市醫(yī)保局責令婁底市老百姓大藥房6家門店退回騙取的醫(yī)保基金，并處行政罰款，由醫(yī)保經辦機構解除與該6家機構的醫(yī)保服務協議。依據《湖南省醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》的規(guī)定，對6家定點零售藥店主要負責人每人記9分，暫停醫(yī)保支付資格2個月。
四、浙江省紹興市嵊州市永樂堂大藥房有限公司串換藥品欺詐騙保案例
2025年3月，紹興市醫(yī)保局對嵊州市永樂堂大藥房有限公司開展專項檢查發(fā)現，該機構藥師郭某紅將保健品串換成醫(yī)保藥品結算64次，騙取醫(yī)?；鹬С?498.44元；藥師俞某英將保健品串換成醫(yī)保藥品結算10次，騙取醫(yī)保基金支出406.02元；藥師屠某英串換藥品3次，騙取醫(yī)?；鹬С?0.53元；營業(yè)員茹某莉串換藥品6次，騙取醫(yī)保基金支出229.81元。
紹興市醫(yī)保局將檢查情況移交嵊州市醫(yī)保局處理。嵊州市醫(yī)保局依據《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第四十條，責令嵊州市永樂堂大藥房有限公司退回騙取的醫(yī)?；?214.8元，處騙取金額2倍罰款6429.6元，由醫(yī)保經辦機構解除與該機構的醫(yī)保服務協議。在執(zhí)法過程中，該定點零售藥店個別人員故意隱瞞關鍵證據、拒不承認相關事實，對抗案件調查，性質惡劣。依據《浙江省定點醫(yī)藥機構相關人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》的規(guī)定，對該定點零售藥店的主要負責人吳某蘭及藥師郭某紅、俞某英、屠某英各記10分，暫停醫(yī)保支付資格4個月。
中國醫(yī)保，一生守護！維護醫(yī)?；鸢踩?，人人有責！打擊欺詐騙保舉報電話：010-89061396，010-89061397；郵箱：jubao@nhsa.gov.cn。