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生育保險作為社會保險體系的重要組成部分，對維護參保人合法權(quán)益、促進就業(yè)公平、均衡用人單位負擔具有重要作用。但個別參保單位和參保人法律意識淡薄，通過虛構(gòu)、編造參保人信息，虛構(gòu)勞動關(guān)系等參加生育保險；未依法如實申報生育保險繳費基數(shù)；偽造、變造病歷、票據(jù)等申領(lǐng)材料騙取生育保險基金，嚴重擾亂生育保障管理秩序，侵害了公共利益和基金安全，依法依規(guī)應(yīng)予以嚴肅處理。為發(fā)揮警示教育作用，國家醫(yī)療保障局曝光臺本期選取了5起騙取生育保險基金的典型案例，以此提醒廣大參保單位和參保人，通過合法途徑參加生育保險，提供真實、準確、完整的申報材料申領(lǐng)生育津貼和生育醫(yī)療費，共同維護生育保險基金安全。
案例一 湖北省大冶市禾順人力資源有限公司騙取生育保險基金案
湖北省大冶市醫(yī)保局在線索核查時發(fā)現(xiàn)，大冶市禾順人力資源有限公司于2020年7月起參加職工基本醫(yī)療保險（含生育保險），截至2022年11月累計參保189人，參保人員中住院分娩發(fā)放生育津貼127人。經(jīng)查，該公司涉嫌虛構(gòu)勞動關(guān)系，為已懷孕但未參加醫(yī)保的人員代繳醫(yī)療保險（含生育保險），騙取生育津貼249.16萬元，遂移送公安機關(guān)立案偵查。公安機關(guān)依法對涉案公司的實際控制人和財務(wù)人員等4人實施抓捕，對16名向該公司介紹孕婦的鄉(xiāng)村醫(yī)生及村婦聯(lián)主任采取刑拘、監(jiān)視居住等強制措施。
2025年4月，大冶市人民法院對主犯張某某以詐騙罪判處有期徒刑十年，并處罰金人民幣五萬元；對從犯陳某某等5人以詐騙罪分別判處有期徒刑二至三年，緩期執(zhí)行，并處罰金。
案例二 黑龍江省齊齊哈爾市佰絲特商貿(mào)有限公司等3家參保單位騙取生育保險基金案
黑龍江省齊齊哈爾市醫(yī)保局開展大數(shù)據(jù)監(jiān)測分析，發(fā)現(xiàn)齊齊哈爾市佰絲特商貿(mào)有限公司、龍源網(wǎng)紅食品有限公司、云逸人力資源外包服務(wù)有限公司等3家參保單位存在數(shù)據(jù)異常。齊齊哈爾市醫(yī)保局核查發(fā)現(xiàn)3家公司均存在涉嫌偽造勞動合同或勞務(wù)協(xié)議、工資表等行為，立即將相關(guān)線索移送公安機關(guān)。經(jīng)查，齊齊哈爾市佰絲特商貿(mào)有限公司、龍源網(wǎng)紅食品有限公司并無實際業(yè)務(wù)，系空殼公司；涉案3家公司實際控制人均為楊某衡，楊某衡伙同常某吸納多名無業(yè)待產(chǎn)孕婦空掛在公司名下，并為其繳納醫(yī)療保險（含生育保險），待生產(chǎn)后由常某為產(chǎn)婦申領(lǐng)生育津貼，常某、楊某衡、產(chǎn)婦以及中間人楊某霜（醫(yī)院婦科護士）等人分贓獲利。
目前，被侵占的26.02萬生育津貼已追回，檢察機關(guān)已對楊某衡、常某批準逮捕。
案例三 廣西壯族自治區(qū)貴港市港北區(qū)楓達食品配送中心等2家參保單位騙取生育保險基金案
廣西壯族自治區(qū)貴港市醫(yī)保局在日常檢查中發(fā)現(xiàn)，貴港市港北區(qū)楓達食品配送中心、港北區(qū)健記鮮肉配送中心成立以來，為3名雇員在生育分娩的幾個月內(nèi)申報并繳納醫(yī)療保險（含生育保險），申報基數(shù)最高達到18000元，明顯高于當?shù)赝悕徫还べY5000元的平均水平，且未繳納任何人員的其他社會保險，存在騙取生育津貼嫌疑。經(jīng)查，2家公司涉嫌通過偽造證明材料、虛構(gòu)薪資、虛報社保繳納基數(shù)等欺詐騙取生育津貼，涉及金額70090.69元。公安機關(guān)對該起案件立案偵查，以上人員對其違法行為均供認不諱。
目前，被侵占的生育津貼已追回，涉案的4名主要嫌疑人已移送檢察機關(guān)起訴中。
案例四 遼寧省鞍山市郝某男、邢某偽造勞動關(guān)系騙取生育保險基金案
遼寧省鞍山市醫(yī)保局在為參保人郝某男辦理生育津貼申領(lǐng)業(yè)務(wù)時發(fā)現(xiàn)疑點并開展核查。經(jīng)查，2024年初，郝某男與圣杰（鞍山市）互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)有限公司法人邢某合謀，編造郝某男在該公司任職材料，騙取生育津貼18803.37元，后該津貼被邢某占有。因上述人員涉嫌欺詐騙取生育津貼，鞍山市醫(yī)保局將該案件移送至公安機關(guān)，公安機關(guān)已對邢某、郝某男采取強制措施。
目前，被侵占的生育津貼已追回，該案已由公安機關(guān)移送檢察機關(guān)審查。
案例五 上海市參保人楊某偽造證明材料騙取生育保險基金案
上海市醫(yī)保局開展線上數(shù)據(jù)篩查時發(fā)現(xiàn)參保人楊某申領(lǐng)生育津貼存在疑點，兩次申領(lǐng)時間僅相隔217天，遂通過線下調(diào)取病史資料、走訪工作單位核實以及與公安機關(guān)數(shù)據(jù)比對等方式深入核查。經(jīng)查，楊某第二次申領(lǐng)生育津貼的病歷資料系個人偽造，騙取生育津貼62725.9元。因楊某涉嫌欺詐騙取生育津貼，上海市醫(yī)保局將該案件移送公安機關(guān)。
目前，該案由公安機關(guān)移送檢察機關(guān)審查起訴，上海市靜安區(qū)檢察院認定詐騙罪，沒收的違法所得已退回醫(yī)?；穑⒂舍t(yī)保部門進行行政處罰。
中國醫(yī)保，一生守護！維護醫(yī)?；鸢踩?，人人有責！打擊欺詐騙保舉報電話：010-89061396，010-89061397；郵箱：jubao@nhsa.gov.cn。